中国典型生产安全事故（195）河南洛阳东都商厦火灾事故
2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。
一、事故单位概况
1、东都商厦基本情况
东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上4层、地下2层，占地3200平方米，总建筑面积17900平方米，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯。东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。
多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。1997年6月5日将该商厦的东都娱乐城承包给个体业主张某某，双方首次签订承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001年6月30日。东都娱乐城舞厅面积700平方米，纳客定员200人，西侧以一定道相隔，另有7间KTV包房，面积100平方米。
2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都分店)，期限10年，拟于12月28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦100名下岗职工就业，雇佣商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元。东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。
二、事故发生经过及应急救援情况
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。
2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场。
在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。
21时35分、21时38分，洛阳市消防支队119和公安局110相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。
三、事故原因分析
经现场勘查调查取证和综合分析，查明“12．25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施情况下违章作业，导致火灾发生。
造成大量人员死亡的原因：（1）烟气快速涌入，烟气中毒所致。（2）灭火设施没有起作用。（3）疏散通道被封死。（4）东都商厦工作人员安全培训不够，安全意识淡薄。（5）大厦内部格局不合理。
四、事故责任追究
洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪对27名责任人批准逮捕。2001年8月22日，洛阳市中级人民法院公布了一审判决结果，23人被判处有期徒刑3至13年。
1.对事故直接责任人王成太（无证焊工）、王子亮（台商，现场负责人）、杨政然（台商，从河南司法部门提供的材料看，王成太、王子亮犯罪有间接故意，而杨政然则应是包庇罪，司法机关以涉嫌放火罪予以逮捕。另外，王磊、周健、刘新强等东都分店员工12人，司法机关以涉嫌包庇罪予以逮捕。东都娱乐城经理张建国已在火灾中死亡，不再追究其责任。
2.事故主要责任人东都商厦工会主席张海英（分管娱乐城）、保卫科保安员邓红卫、张保安3人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；东都商厦总经理李志坚、主管安全保卫和消防工作的总经理助理卢大州、保卫科长杜克军3人，司法机关以涉嫌消防责任事故罪予以逮捕。
3.洛阳市公安局老城分局东南隅派出所所长岳永欣及民警马东斌、洛阳市工商局老城分局青年宫工商所所长杨红军；洛阳市工商局老城分局局长郭友军、副局长王新伟洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国红、洛阳市文化局助理调研员（原文化市场管理办公室主任）瞿宪周、洛阳市文化市场管理办公室主任桂延州、老城区工商局青年宫工商所所长杨红军4人，司法机关以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕；洛阳市老城区建委副主任兼城管中队长唐忠林、洛阳市建委城建监察办公室副主任张志明2人，司法机关以涉嫌滥用职权罪予以逮捕。
五、事故主要教训
（1）加强防排烟设施的建立。
在大厦内消防通道和楼梯道内设置一种防烟设施，这种防烟设施主要采用正压送风，就是保证此区域内与外界保持正压，这样烟气就不会通过或很少量通过此区域。也要设置排烟设施，通过自然排烟或机械排烟。在发生火灾的区域，能够快速地将烟气排放出去。这样，就能减弱烟气对火灾逃生的影响。
（2 ）对消防设施进行整改完善。
对消防设施进行整改，包括火灾报警系统，自动喷淋系统，合理设置防火分区，安装防火卷帘门，增加消火栓、灭火器数量，并保证所有的灭火设施真正有效，要按期检查、维修。
（3）保持消防通道畅通。
保证出口、楼梯、楼道通畅无阻，并且要装有应急灯，对装有铁栅栏的门窗应设置有紧急打开装置。
（4）提高管理人员和职工的安全意识和相关知识。
通过安全、消防教育培训，进行火灾逃生演习等方式提高管理人员和职工的安全意识。
（5）建立健全应急措施。
商场应建立详细的应急疏散程序，建立应急救援预案，确保紧急疏散和救援时，各通道有专人负责指挥。
